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血液透析之血管通路

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林口長庚 血管外科 蘇大維/游勝越 醫師

對腎臟衰竭需要血液透析的病人而言,擁有良好的血液透析血管通路,才能達成有效的洗腎。血液透析是將血液,經由血管通路引流至透析機, 經過透析機清除血中的毒素與過多液體, 之後再經由血管通路引流回到人體, 這就是俗稱的洗腎或人工腎臟。一條好的透析血管通路,除了流量要夠大,才夠支持充足的血液進出透析機,另外也要容易刺入血管下針,且要能重複下針而血管仍不會被打壞,才是一條適當的透析血管通路。

基本上可將透析血管通路分成兩大類:自體廔管(FISTULA)與人工血管(GRAFT),一般而言,血管外科醫師都會優先考慮用自體動靜脈廔管(fistula),如果沒有適合的自體血管可用,才會使用人工血管(GRAFT)

*透析血管通路的照顧

血管通路一旦開始使用之後,就應該時時關心血管的血流震顫(THRILL,或拿聽診器聽血流聲。血液透析時的各種數據,例如血流速,靜脈壓等應有完整詳實的記載。一旦有任何不正常或是改變時,馬上找熟知自己血管的血管外科醫生作診斷,必要時才能及早做治療。

如果有以下情形,應當立刻報告醫生:

在透析血管入口處有血滲溢或浮腫。

手臂腫漲。

發熱或發冷。

透析的手臂酸、痛、發紅或皮膚發燒。

顫波或血流震顫減低或消失。

透析血管變大變硬好似即將爆炸。

透析針頭拔出後血流不止。

透析治療時或治療後手發冷、痛或手指發青。

絕對不能做的事:

   1.    絕對不能睡眠時把透析臂放在頭下枕頭或身體下壓迫。
   2.    
絕對不能在透析血管處的皮膚抓癢或按摩。
   3.    
絕對不能用透析血管來注射藥物,抽血或其它治療。
   4.    
絕對不能用有透析血管的手臂來量血壓。
   5.    
絕對不能在透析血管上用止血帶壓迫太久,透析後止血5分鐘就應放鬆些。
   6.    
絕對不能在透析血管處穿緊的衣服。
   7.    
絕對不能在有透析血管的手臂肩膀掛肩包或背包。
   8.    
絕對不能放重的東西在有透析血管的手臂上造成壓迫。

*
如果血管聲音減弱,流速減慢,壓力增加或下針處易流血不止 該怎麼辦?

常見的透析血管問題是狹窄,也因此常伴有上述的症狀。如果在早期有問題時就發現,找血管外科醫師作診斷,則可及早做處理,不要等到因狹窄而引起血栓將血管完塞住時才後悔莫急。原則上,如果有血管狹窄時,目前都可先用不開刀的方式,用血管腔內手術(ENDOVASCULAR SURGERY)的方式,也就是將特殊的血管擴張氣球導管伸入血管內,用血管攝影找到狹窄處,把血管縮小的地方擴張即可。血管被撐開之後,有時在一段時間後可能又會縮回來,但是,只要能定期追蹤,在血管縮小時再重覆作氣球擴張術,就可以避免捱上一刀!如果氣球擴張的效果不彰,或是不能持久(比方一個月內要多次連續作擴張),則可以考慮放置血管內支架 (STENTGRAFT),把縮小的血管撐住,使之不再縮回。或者也可以考慮直接用傳統的開刀方式作血管修補。總之,有血管狹窄時,要及時處理,以免長久下來,造成血管完全阻塞。

*血管通路完全阻塞時,該怎麼辦?

這時要盡快去做血栓移除手術,以免血管通路無法長期使用而延誤洗腎時機。跟據臨床經驗及準則,百分之八十的透析血管阻塞是因為血管本身有某處狹窄所造成的,血栓只是結果。其它可能會造成洗腎通路血栓的因素還包括有低血壓,嚴重脫水,血管壓迫不當,血管感染等因素。所以,大部分的情形下 去血栓手術的重點除了將血栓取出之外,還要同時解決血管狹窄的問題。一般的外科醫師如果只是將血栓清除,而沒有在手術當中將血管的狹窄加以修理擴張,所得的手術結果往往不能持久。這也是為什麼在臨床上,很多病人在清血塊之後幾天,甚至馬上就再堵住!因狹窄而導致栓塞的透析通路,只要加以完整的處理,往往還能再繼續使用。所以,血管通路如果發生阻塞,應盡快找有能力作血栓移除手術並且處理血管狹窄設備的醫院(醫師)做治療。

血栓移除手術的進行,大略以區分成外科血栓移除手術(SURGICAL THROMBECTOMY)或者經皮穿刺的血栓移除手術(PERCUTANEOUS THROMBECTOMY)兩大類。不同方法各有優缺點,可以依據各醫院的設備,醫師的專長及經驗來選擇合適的方法。傳統的血栓移除手術就是把血管切開,移除組塞的血塊,再用一片或一段人工血管把狹窄的部位修理擴大。不過,這樣的方式,傷口較大,手術時間也較長。隨著醫療科技的進展,越來越多的外科醫師具備了血管攝影及執行血管腔內治療的能力,只要用兩個小打針孔就可以弄通血管!這就是經皮穿刺去血栓手術。只要在去血栓之後,用專用的血管成氣球對狹窄的部位作氣球擴張術,把狹窄的部位打開,就能夠達到血管修理的效果!這樣結合外科去血栓以及血管腔內治療的方式,可以迅速又有效地達成洗腎用動靜脈廔管的血栓清除技術。

定期檢查保養血管,才能保持長久暢通。洗腎血管用久了以後難免有狹窄問題,而許多的狹窄在形成洗腎血管栓塞之前可以由有經驗的醫師早期發現並且用導管(氣球)治療的。建議每一位腎友能夠找一位專門診治洗腎血管,而且有能力實行血管腔內治療的血管外科醫師,為自身的血管作長期且規則的門診追蹤,一旦有任何異常,就能施以預防性的導管治療。唯有對自己血管形態和功能都很了解的血管外科醫師,才能夠對腎友的血管在平時提供全面性的保健服務,以及萬一有緊急狀況時能根據平日的門診紀錄作最適切,快速的緊急處理,讓血管阻塞的惡夢不再發生。